1. Mengabulkan Permohonan Pemohon seluruhnya;---------------------------------------
2. Memberikan Dispensasi Perkawinan terhadap Anak Pemohon yang bernama:

Nama                           : NI KOMANG INTAN LASMINI

NIK                                         : 5108086406110004

Tempat/tgl lahir           : Buleleng, 24 Juni 2011

Jenis Kelamin                          : Perempuan

Agama                                     : Hindu

Pekerjaan                     :

Alamat                        :anjar Dinas Sanihkti

Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng, Provinsi Bali.

Untuk dapat menikah dengan Calon Suami Anak Pemohon yang bernama :

Nama                           : PUTU DEDIK RESMANA

NIK                                         : 5108080903110002

Tempat/tgl lahir           : Bulian, 31 Desember 2009

Jenis Kelamin                          : Laki-laki

Agama                                     : Hindu

Pekerjaan                     :

Alamat                        :anjar Dinas Bantes

Kecamatan Kubutambahan, Kabupaten Buleleng, Provinsi Bali.

1. Memerintahkan kepada  Pemohon untuk melaporkan penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Buleleng untuk dicatatkan dalam register yang diperuntukkan untuk itu serta dapat menerbitkan akta perkawinan;-------
2. Membebankan biaya yang timbul sehubungan dengan permohonan ini kepada Pemohon;---------------------------------------------------------------------------------------------

Apabila Yang Mulia Majelis Hakim berpendapat lain, mohon untuk menjatuhkan putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono);.----------------------------------------------------------------

Demikian Permohonan ini atas perhatian dan perkenaannya dihaturkan terimakasih.------